DISPLASIA DE CADERAS
Dr. Jimmy Borja Castro
Médico Pediatra
Si bien es cierto que el manejo dependerá al final del ortopedista o traumatólogo, somos los pediatras quienes debemos estar alerta para el diagnóstico temprano y su derivación al especialista.
Tiempo atrás se denominaba displasia congénita de caderas porque se consideraba que el niño ya nacía con este problema (aunque hay niños que si pueden tenerlo desde el nacimiento), sin embargo actualmente se usa el termino de Displasia evolutiva del desarrollo de las caderas ya que todo puede estar bien en el nacimiento pero meses después puede presentarse este problema.
Básicamente el problema de displasia se relaciona en la distorsión de la relación entre la cabeza del femoral y el acetábulo (ver imagen), vale decir que estas estructuras que deben permanecer juntas por distintos motivos no lo están y se van desarrollando por separado en los primeros meses de vida llevando a la displasia de caderas.
La presentación de la displasia de caderas puede ser desde un examen físico normal con alteraciones en la radiografía, a una displasia evidente al examen. Aun hoy en día muchos pediatras se confían solamente del examen físico lo cual ya no debe ser así todo niño debe tener un examen radiológico o ecográfico para el descarte o confirmación de la displasia de cadera.
La incidencia de una cadera inestable es de 1 a 1.5 por mil niños, pero su incidencia es mayor si se evalúa en forma temprana con una ecografía.
La displasia de caderas se asocia con mayor frecuencia en niños con ciertas alteraciones neuromusculares (parálisis cerebral, artrogriposis y espina bífida).
Las causas de la displasia de cadera son multifactoriales, sin embargo hay factores de riesgo como haber estado de nalgas durante el embarazo, laxitud de ligamentos, sexo femenino, ser el primer hijo, historia familiar de displasia de caderas, oligohidramnios (escaso liquido en el embarazo), costumbres locales de juntar las piernas del bebe y amarrarlas (en Perú conocido como enguante) bajo la creencia que así será más fuerte el niño(a).
Signos y síntomas
Estos dependerán de la edad del niño
- Es típicamente asintomático en los infantes y lactantes.
- Los niños en edad escolar pueden tener una molestia vaga causada por la desigualdad en el largo de las piernas.
- Los adolescentes y adultos pueden estar asintomáticos pero pueden referir cierto dolor en la ingle o nalga relacionado a alguna actividad física.
- La displasia de cadera puede manifestarse como limitación a la abducción (apertura de las piernas)
Diagnóstico diferencial
- En lactantes o niños que ya están caminando el acortamiento de una pierna o cadera inestable puede relacionarse con otros trastornos como el coxa vara (afectación de la angulación del fémur), fémur corto congénito, o deficiencia focal femoral proximal. Una dislocación post séptica (post infecciosa) puede producir inestabilidad de la cadera y de la extremidad.
- En niños mayores debe considerarse desplazamiento capital femoral y la enfermedad de Perthes.
Como se diagnostica la displasia de cadera
Niños menores de 6 meses
- En los recién nacidos la epífisis femoral proximal no está osificada, por lo que una radiografía no sería útil.
- La ecografía es el examen de imágenes de elección para este grupo de edad.
- Su uso antes de las seis semanas de edad por el contrario podría dar lugar a falsos positivos y hacer sobre diagnósticos.
- La edad ideal para su uso es a los 3 meses de edad, todos los niños deberían tener una ecografía en ese momento como tamizaje precoz de displasia de caderas.
- La ecografía de caderas permite hacer una evaluación dinámica y estática de las caderas a esta edad.
- Signos clínicos ( a la evaluación)
- La asimetría de pliegues puede ser un hallazgo sugerente de displasia de caderas aunque es un hallazgo tardío, sin embargo su ausencia no descarta que el niño no tenga la displasia, el que tenga un pliegue más en una pierna que en la otra tampoco confirma el diagnóstico de displasia, los pliegues a tomar en cuenta son los inguinales (las ingles), glúteos (nalgas) y poplíteos (detrás de las rodillas).
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- Signo de Ortolani, positivo cuando al examinarse las caderas se disloca al reducirse y se siente un clunk (ver imagen).
- Signo de Barlow, es positivo cuando al flexionar y al aducir la cadera se siente un clunk (ver imagen).
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- Signo de Galeazzi, con el niño echado boca arriba y se doblan ambas rodillas se observa el acortamiento aparente del fémur producto de la displasia de cadera de esa pierna (ver imagen).
Niños mayores de 6 meses
- Después de los 6 meses la evaluación de displasia evolutiva del desarrollo de las caderas se realiza con una radiografía de caderas, tanto en posición neutra como en posición lateral de rana, hay que tomar en cuenta que un ángulo acetabular normal debe ser inferior a los 26° (ver imagen).
- Una tomografía es útil en caso de planificar una cirugía reconstructiva.
- La resonancia magnética es útil para evaluar la cirugía de cadera ya realizada.
Tratamiento
- El objetivo es mantener la articulación de la cadera reducida concéntricamente y evitar las complicaciones.
- Mantener la cabeza femoral inmadura y el acetábulo unido permitirá su desarrollo en conjunto de ambos.
- Mientras más temprano el diagnostico los procedimientos serán menos invasivos (quirúrgicos).
- Existe una alta tasa de reducción de displasia cuando se hace mucho más temprano el diagnostico por lo cual es importante la ecografía de caderas a los 3 meses.
- Niños con inestabilidad de la cadera (Barlow y Ortolani positivo) que tengan menos de seis meses requerirán el uso del arnés de Pavlik (ver figura), el cual mantendrá las piernas flexionada y abducidas (abiertas) permitiendo que la cabeza femoral encaje en el fémur y se desarrollen concéntricamente ambas, este arnés debe de usarse entre 6 a 12 semanas (ver imagen).
- Los niños de 6 a 18 meses requerirán un manejo con una reducción cerrada y colocación de un yeso (ver imagen), este yeso debe de permanecer entre 2 a 4 meses, recambiándose cada 4 a 6 semanas y continuándose después con terapia física.
- Los manejos quirúrgicos abiertos se indican en niños en los cuales el tratamiento antes mencionado no ha sido efectivo y estos pueden ser tenotomía del musculo abductor u osteotomía de acortamiento del fémur, posteriormente debe de hacerse reducción de la cadera, remodelamiento del acetábulo las cuales son cirugías bastante cruentas.
- El uso de pañales doble o triple no están en las recomendaciones de tratamiento para la displasia, pero sin embargo se usan aun, lo recomendaría en los casos en los cuales su niño tiene menos de tres meses y el diagnóstico de displasia es sospechoso pero no confirmado.
Pronóstico
- La displasia de cadera no tratada puede a largo plazo conllevar a deformación, cojera y artritis temprana de la articulación.
- Las secuelas a largo plazo dependerán del grado de deformidad.
- La displasia unilateral lleva a acortamiento de la pierna y alterar el mecanismo de la marcha, escoliosis de la columna y síntomas de dolor de espalda, el dolor de caderas y la artritis se desarrollan a partir de los cuarenta años.
- La displasia bilateral de caderas lleva a lordosis de la columna y a una marcha como de pato.
Debe de implementarse en todos los centros el diagnostico precoz de los niños con una ecografía de caderas a los 3 meses y una radiografía al quinto mes para confirmar o descartar la displasia de cadera, solicítelo a su pediatra que le indique la prueba, durante estos últimos años me he encontrado con muchas sorpresas de niños a los cuales no se les solicito este examen y que al “ojo” o al examen clínico le habían dicho que su niño no tenía problemas de caderas, una vez hecho el diagnostico debe de referirse al traumatólogo para su manejo.
Dr. Jimmy Borja Castro
Médico pediatra